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患者血型數(shù)據(jù)有誤 英國腎移植手術(shù)換錯腎
[ 2008-01-21 13:56 ]

中國日報網(wǎng)環(huán)球在線消息:器官移植手術(shù)是一項精密而嚴(yán)謹?shù)氖中g(shù),而在英國卻發(fā)生了一次罕見的腎臟移植手術(shù)事故,一名患者在接受手術(shù)幾小時后被發(fā)現(xiàn)其血型與器官捐獻者的血型并不匹配,而被迫將剛剛移植的腎臟摘除。

***院方麻痹大意:O型血“變”A型

據(jù)英國《每日郵報》1月19日報道,這起醫(yī)療事故發(fā)生在3年前,直至近日才在一份“機密文件”中被披露。據(jù)介紹,接受腎移植手術(shù)的病人的血型為O型,但是由于疏忽,院方向國家器官移植數(shù)據(jù)庫提供的患者血型被錯誤地上傳為A型。為患者提供腎源的一家名為“英國器官移植”的政府機構(gòu)隨即為院方提供了血型為A型的捐獻者的腎臟。

這一事實被醫(yī)院的許多工作人員,其中包括護士、醫(yī)生、器官移植協(xié)調(diào)人等無一例外地忽視了,直到手術(shù)結(jié)束后,一名醫(yī)院數(shù)據(jù)庫管理員在電腦系統(tǒng)中核對病人資料時才發(fā)現(xiàn)了這個致命錯誤。隨后院方通過掃描證實了被移植的腎臟確實與患者不匹配,隨即通知了病人及其家屬這一事故并將器官取出。

***事故原因調(diào)查:醫(yī)院和機構(gòu)均有責(zé)任

此事被認為是英國首例該類型醫(yī)療事故,并有可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。目前對于這次事故的調(diào)查報告指出,最初的數(shù)據(jù)輸入有誤屬于“人為錯誤”,不過并沒有確認事故的責(zé)任人,或者錯誤信息是如何被輸入數(shù)據(jù)系統(tǒng)的。

盡管醫(yī)院方面與事故的發(fā)生脫不了干系,但是調(diào)查報告認為“英國器官移植”組織對此也負有不可推卸的責(zé)任,因為該組織并沒有建立起一個標(biāo)準(zhǔn)的全國范圍內(nèi)患者信息的資料系統(tǒng)。報告中稱:“在這次調(diào)查中我們顯而易見地發(fā)現(xiàn),任何專業(yè)人士都可以從電腦上得知患者的血型?!?/p>

但是“英國器官移植”組織卻認為這份報告會產(chǎn)生“誤導(dǎo)”的作用,該機構(gòu)的一名發(fā)言人表示:“我們需要澄清,‘英國器官移植’組織與此次事故沒有關(guān)系。”她稱,數(shù)據(jù)庫中的患者信息是由醫(yī)院方面提供的,該組織是根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)進行記錄的。

***引發(fā)公民擔(dān)憂:5000萬醫(yī)療數(shù)據(jù)庫有風(fēng)險

這次醫(yī)療事故也引發(fā)了人們對醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫安全性的擔(dān)憂,英國腎臟病人協(xié)會的一名會員伊麗莎白表示:“這是一次非常不幸的事故,人們都應(yīng)當(dāng)對其進行譴責(zé),很難理解怎么會發(fā)生這樣的事?!?/p>

有些人士認為,這次事件表明管理著大約5000萬公民醫(yī)療記錄的政府?dāng)?shù)據(jù)庫系統(tǒng)存在著風(fēng)險。有公民表示,如果醫(yī)療數(shù)據(jù)存在錯誤的話,對于即將實施手術(shù)的患者來說將有潛在的生命危險。

不過醫(yī)院的一名發(fā)言人表示,院方已在2006年曾對此事進行了詳細調(diào)查并做出了一系列的改進活動,以確保有權(quán)輸入患者信息的人員數(shù)得到控制,以后院方還會出臺更為嚴(yán)格的檢查措施。(歐葉)

 

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