按：鎮(zhèn)江市是醫(yī)療保險“兩江試點”城市之一，基本醫(yī)療保障制度發(fā)展快、水平高、理念先進(jìn)，建立了社保部門負(fù)責(zé)籌資、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)支付的管理體制。經(jīng)過15年5個階段調(diào)整，形成目前多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，逐步健全了醫(yī)療保障對醫(yī)療機構(gòu)的制約作用。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革 實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A

一、鎮(zhèn)江市醫(yī)保發(fā)展歷程

鎮(zhèn)江市的醫(yī)保支付經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費”、“總額控制”、“個人賬戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費”到“復(fù)合式結(jié)算辦法”五個階段，在探索中結(jié)合實際情況和發(fā)現(xiàn)的問題，不斷改進(jìn)，逐步形成了現(xiàn)在較為完善的醫(yī)療支付體系。（具體見附表）

二、鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付方式改革的突出特點

（一）突出“管理型”，致力尋求醫(yī)療服務(wù)的共振點。

鎮(zhèn)江市借鑒和遵循“管理型醫(yī)療”的思路，以“需方自主、供方能動”為著眼點，將“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”，在費用控制的預(yù)期結(jié)果上將醫(yī)保雙方置于共同的剛性目標(biāo)下，從而降低誘導(dǎo)型、超前型過度醫(yī)療消費的空間；更重要的是建立了醫(yī)療機構(gòu)的自我管理機制，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的管理積極性，取得醫(yī)?；既胶椭C多贏。一是以“指標(biāo)體系”作為管理手段，規(guī)范定點機構(gòu)的行為。建立了一整套“醫(yī)療費用結(jié)算質(zhì)量管理指標(biāo)體系”，與各定點醫(yī)院的年度醫(yī)療費用預(yù)算總額指標(biāo)一并下達(dá)，讓醫(yī)院根據(jù)各單位的實際情況自主管理，自我調(diào)節(jié)，掌握使用。二是以“人頭人次比”指標(biāo)為規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)公平、良性競爭。規(guī)定各定點醫(yī)院的工作量與就診人頭應(yīng)同步增長，未同步增長超過規(guī)定部分的工作量不予補助；對二級（及以上）定點醫(yī)院工作量增幅進(jìn)行控制，超出的增量部分予以同比例修正扣減。三是以“彈性結(jié)算”為杠桿，促進(jìn)定點醫(yī)院更好地為患者服務(wù)。作為調(diào)節(jié)手段，對醫(yī)療費用超預(yù)算總額的合理部分，視不同情況給予補助，使醫(yī)院不因總控指標(biāo)不夠而降低服務(wù)質(zhì)量和推諉病人，而是通過改善服務(wù)態(tài)度和提高醫(yī)療質(zhì)量吸引病人、增加工作量來獲取更多收入。四是以“專項結(jié)算”為手段，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展。對一些代表著本市醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)水平的重點?？扑_展的新技術(shù)、新項目實行專項結(jié)算，經(jīng)審核符合醫(yī)保規(guī)定的按實支付；對能夠節(jié)約醫(yī)療費用、緩解醫(yī)患矛盾的項目，本著節(jié)約原則也實行單獨專項結(jié)算。

（二）注重“協(xié)同性”，善于用支付杠桿強化資源配置。

在醫(yī)療保險帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的進(jìn)程中，一是創(chuàng)造性地憑借“服務(wù)人頭”激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機制的變革，建立了以“人頭”指標(biāo)為核心的付費制度；二是對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用，根據(jù)實際定點人頭數(shù)進(jìn)行補償，打造社區(qū)幫助動員參保的動力機制；三是根據(jù)就診人頭數(shù)向社區(qū)購買基本醫(yī)療服務(wù)，逐步實現(xiàn)從“賣藥”向“賣服務(wù)”機制的轉(zhuǎn)變；四是根據(jù)實際慢性病服務(wù)人頭和年度門診藥品費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算慢病費用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的慢病服務(wù)機制的形成；五是將社區(qū)家庭病床納入醫(yī)?；饒箐N范圍，按實際住院人頭結(jié)算費用。這一系列配套政策與結(jié)算杠桿的運用，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從“外延式”向“內(nèi)涵式”發(fā)展的革命，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，促進(jìn)了整個醫(yī)改工作的聯(lián)動。（三）引入“分餅制”，積極探索談判機制的構(gòu)建與完善。為了解決醫(yī)療機構(gòu)對支付方式、結(jié)算杠桿運用的認(rèn)同度與執(zhí)行力問題，鎮(zhèn)江市積極探索支付方式改革過程中談判機制的構(gòu)建與完善，通過“政策工具+市場機制”，促進(jìn)形成“公平、競爭、多贏”的局面，反過來又推動了支付方式改革的深化。醫(yī)保部門在與定點醫(yī)療機構(gòu)談判中，著力引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建責(zé)任與權(quán)力共享的規(guī)則秩序：根據(jù)當(dāng)年基金籌集預(yù)算額度，在測算提取風(fēng)險金和預(yù)留個人賬戶資金結(jié)余后，其余全部作為當(dāng)年醫(yī)療費用支出的預(yù)算總額，并按定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別，分別測算及修訂當(dāng)年醫(yī)療費用支出預(yù)算總額，予以計劃分配及規(guī)劃使用。在資源配置有限的前提下，針對醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫(yī)療和醫(yī)藥機構(gòu)開展分類談判，對于不同等級的定點醫(yī)院，采取不同的醫(yī)療服務(wù)購買支付方式，實現(xiàn)醫(yī)、藥、保三方博弈的均衡。

三、鎮(zhèn)江市醫(yī)療付費改革的成效

鎮(zhèn)江市不斷完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，有效控制了醫(yī)療費用的過快增長，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，醫(yī)保基金做到了收支平衡、略有結(jié)余，市直醫(yī)院的均次費用在全省處于較低水平，而參保人員的保障待遇在全省處于較高水平。據(jù)省衛(wèi)生廳財務(wù)報表顯示，從2000年—2010年的10年中，鎮(zhèn)江市醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長幅度低于全省城市醫(yī)院平均水平的增幅。10年來，全省城市醫(yī)院累計增長417.06%，鎮(zhèn)江市增長302.70%，比全省平均水平低了115個百分點，如果按全省平均增幅算，10年來節(jié)約了醫(yī)療費用4億多元。

目前，鎮(zhèn)江市醫(yī)保人口覆蓋率92.3%，其中市區(qū)達(dá)95%。統(tǒng)帳結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度內(nèi)結(jié)報比87%，新農(nóng)合報銷待遇實際補償比68.58%，列全省第一。2010年起實現(xiàn)醫(yī)保市區(qū)統(tǒng)籌，建立自費醫(yī)療補充保險。以“就診人頭”為核心的復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算制度繼續(xù)完善，實現(xiàn)專業(yè)化、精細(xì)化管理。2010年，鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院平均藥占比38.6%，門診均次費用136.6元，住院均次費用9,747元，均為全省最低。

（鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局供稿，杜青陽、胡翔編輯）

附件：鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革發(fā)展歷程

鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付改革發(fā)展歷程

來源：衛(wèi)生部 編輯：于姝楠