時間的鏡頭要往回倒拉至2年前。

2010年1月1日，安徽岳西縣蓮云鄉(xiāng)衛(wèi)生院，小患者金正波的母親看到醫(yī)生開出的處方箋，分外驚喜。原來，同一位醫(yī)生接診，同樣的處方、同樣的用藥，價格卻由一天前的19.10元變?yōu)檠矍暗?.47元，一夜之間下降了61%。

這一變化得益于安徽實施的基本藥物零差率銷售改革。從當(dāng)日起，安徽省32個試點縣市對國家公布的307種基本藥物和172種安徽省補充藥品，全部取消藥品加成，實行零差率銷售，藥品價格平均下降50%以上，試點地區(qū)受益人口超過2000萬人。

安徽此舉不僅切斷了“以藥補醫(yī)”的體制鏈條，徹底改變了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以藥補醫(yī)”的運行機制，而且以此舉為突破口，全面推進管理體制和人事、分配、藥物、保障制度等綜合改革，重構(gòu)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制。

從“自我供給”到“財政補償”基層醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性

2009年11月23日，幾經(jīng)反復(fù)的《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見》正式下發(fā)。這份厚達56頁的文件，包括被簡稱為“一主、三輔、五配套” 的9個政策文件。由此，安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)拉開了一場“回歸公益性”的改革大幕。

據(jù)安徽省醫(yī)改辦負責(zé)人介紹，這場回歸“公益性”改革包含了三方面內(nèi)容：一是定性。將政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確為公益性事業(yè)單位。二是定位。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要職責(zé)是為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。三是保障。政府負責(zé)保障基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，保障其正常運轉(zhuǎn)。

據(jù)介紹，文件出臺后，安徽選擇32個縣(市、區(qū))開展基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作，77家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、106個服務(wù)站，390所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4799家一體化管理的行政村衛(wèi)生室，對國家公布的307種基本藥物和172種省補充藥品，全部實行零差率銷售，財政提供專項補助和收支差額兜底。

2010年9月1日，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，安徽省政府出臺基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施意見，包括“一主、三輔、五配套、兩意見”共11個政策文件，明確提出開展基本藥物省級集中招標(biāo)采購，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一體化管理的村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，并全面推開基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革；2011年4月，安徽省綜合改革任務(wù)基本完成，比原定計劃提前一年在省內(nèi)實現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”，惠及全省6800多萬城鄉(xiāng)居民；今年，自3月15日起，肥東縣醫(yī)院實施基本藥物零差率銷售，此舉標(biāo)志著被譽為醫(yī)改“深水區(qū)”的縣級公立醫(yī)院改革在安徽正式拉開帷幕。

“在基層首先破除以藥補醫(yī)機制，可以讓人民群眾盡快得到實惠?！?安徽省醫(yī)改辦負責(zé)人說，實行零差率銷售后，基本藥物采購價格平均下降52.8%，群眾看病費用明顯下降?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)“四降一升”：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費下降20%以上，門診人次上升21%，群眾就醫(yī)負擔(dān)明顯減輕。

從破“以藥補醫(yī)”到推綜合改革建立基層運行新機制

2010年8月31日，滁州市南譙區(qū)8個鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和1個社區(qū)服務(wù)中心主任在經(jīng)過選拔演說、民主推薦和任職考評等選拔程序后，從15名候選人中脫穎而出，走馬上任。

通過競爭上崗、全員聘用、績效考核等措施，建立一個獎勤罰懶、優(yōu)勝劣汰的機制，只是安徽基層醫(yī)改的一部分，其背后隱含一整套改革新思路。

據(jù)安徽省醫(yī)改辦負責(zé)人介紹，安徽基層醫(yī)改不單純追求藥價下降，而是同步推進管理、補償、人事、分配、績效考核等新機制建設(shè)———

建立競爭性的用人機制。破除身份界限，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。院長進行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實行任期目標(biāo)責(zé)任制。醫(yī)務(wù)人員實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫(yī)資質(zhì)的人員，進行合理分流。對落聘人員做穩(wěn)妥細致的分流安置。

建立激勵性的分配機制。對醫(yī)療機構(gòu)建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機制，考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤。對基層醫(yī)務(wù)人員，實行按崗定酬，按工作業(yè)績?nèi)〕?，把考核結(jié)果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜。加大績效工資比例，合理拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

建立長效性的補償機制?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費由政府負責(zé)，運行經(jīng)費按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調(diào)整基層機構(gòu)服務(wù)收費并納入醫(yī)保報銷范圍。

據(jù)安徽省醫(yī)改辦介紹，醫(yī)改三年，安徽公開選拔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任1629人，全省108個縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)競聘上崗49,060人，其中近1.4萬名有資質(zhì)、有學(xué)歷的編外人員通過競聘上崗，納入編制管理。全省1262個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共核定編制57,330名，較改革前增加近3萬名。分流了2.1萬多無資格、無職稱、長期在編不在崗人員，沒有出現(xiàn)一起群體性上訪事件。充實了1萬多名醫(yī)學(xué)專業(yè)大中專畢業(yè)生，專業(yè)技術(shù)人員比例上升到87.2%以上。98.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兌現(xiàn)了績效工資，在崗人員平均收入較改革前提高32.2%。各級財政撥款較改革前增長2倍以上，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部納入政府編制管理和財政保障。